我(或太太)要生小孩了，我的保險可以理賠嗎！？
我想這是許多人買保險後最常見的疑問之一，而家丞今天就教大家怎麼判斷自己買的保險是否可以理賠。
生產方式主要分為兩種
1、自然產
如果妳是自然生產，那一般的醫療險是不理賠的。
因為絕大部分的醫療險都將懷孕、分娩列為除外責任；讓家丞抓一家商品的除外責任條款讓大家參考
而什麼是除外責任呢？
就是指雖然妳有住院或手術，的確屬於理賠範圍內；但我們已經事先說好了不理賠的事項所以不賠唷！
像是除外責任第一項第二款的犯罪行為就是如此，相信大家也不會認為去搶銀行而受傷卻還能理賠的。
(這無疑鼓勵犯罪阿)
2、剖腹產
剖腹產又分兩種
(1)、自願剖腹產
由於有些媽媽怕痛或者是先生擔心太太出意外，所以就算沒有必要施行剖腹產還是願意自費施行剖腹產。
那就像上面自然產所說的，懷孕、分娩在除外責任內，自然就不予理賠了。
(2)、非自願剖腹產
非自願剖腹產，簡單的說就是醫師判斷有必要開刀剖腹產的情況。
而上面有提到雖然分娩(生產)屬於除外責任，但後面還有下列情形不在此限，而那些情形就是屬於疾病，那就會理賠。
再簡單的說就是屬於除外中的例外，那當然就符合理賠要件而可以申請理賠了！
讓我們看看到底有多少屬於除外中的例外
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:
(一)懷孕相關疾病:
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
(二)因醫療行為所必要之流產,包含:
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過 14 小時、初產婦超過 20 小時),或
第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張,或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者,或胎兒心跳低於
基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者:
a.胎頭過大(胎兒頭圍 37 公分以上)。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重 4000 公克以上)。
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產
者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次(含)以上的死產(懷孕 24 周以上,胎兒體重 560 公克以上)。
8.分娩相關疾病:
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病:
(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。
以上就是除外中的例外項目，其中最為常見的是胎位不正、產程延遲等…但不論是什麼原因需要進行非自願剖腹產時，只要符合上述項目就符合理賠門檻。
而生產時產生的醫療開銷通常是住院費、手術費、醫療雜費(耗材)這三項，就看各位所買的保險是否有對應的理賠項目，像是住院險當然就是理賠住院但未必理賠手術費，而實支實付險通常則是住院費、手術費、醫療雜費三種都有賠，所以家丞建議優先買實支實付險。
但要注意的是醫療耗材並不是開出來就全部理賠！
而是要看是否屬於醫療的必要性、合理性來做評估。
像是手術中使用的藥物或耗材，例如止痛藥、麻醉藥或者是紗布、止血棉等…，當然是屬於醫療的必要性所以會理賠。
而生產完後常見的束腹帶、除疤凝膠等…這些容易有爭議，因為保險也不理賠美容等…而這些物品是否屬於醫療的必要性且不符合美容用品沒有一定的看法，重點是凝膠是否有療效，還是純粹只是美容用品？
但家丞認為若經醫師建議使用凝膠，這樣主張醫療的必要性會有利很多。
畢竟各行各業領域不同，那經過醫師認定有其必要性而使用，那應可認為凝膠有其必要性才對。
最後，提醒各位有兩種情況就算是非自願剖腹產還是不理賠。
第一種就是發現懷孕後投保醫療險，那保險是不理賠的！
因為保險法第127條就有寫妊娠情況中訂立契約是不予理賠的。
保險法第127條
保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
第二種情況則是生完第一胎後買保險，要生第二胎時非自願剖腹產，可能會被拒賠。
但第二種情況較為複雜，要視實際情況而定。
以上，看完相信對大家能有所幫助。
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